Ein Praxisfall aus der Abrechnungsprüfung der PVS Westfalen-Nord
Die GOÄ-Nr. 75 – der ausführliche schriftliche Krankheits- oder Befundbericht – sorgt in der Abrechnungspraxis regelmäßig für Beanstandungen. Versicherungen und Kostenträger vertreten teilweise die Auffassung, dass ein schriftlicher Bericht bereits mit der Gebühr für die zugrunde liegende ärztliche Leistung abgegolten sei. Entscheidend ist die Abgrenzung: Wann liegt eine einfache Befundmitteilung vor – und wann ein ausführlicher Krankheits- oder Befundbericht im Sinne der GOÄ-Nr. 75?
Der folgende Fall zeigt, wie eine Beanstandung in der Abrechnungsprüfung begründet zurückgewiesen werden kann.
Der konkrete Einwand der Versicherung
In dem vorliegenden Fall wurde die GOÄ-Nr. 75 für einen schriftlichen Bericht berechnet. Die Versicherung beanstandete den Ansatz mit folgender Begründung:
„Die GOÄ-Nr. 75 darf nicht zusätzlich zu den berechneten Gebührenziffern in Ansatz gebracht werden.“
Nach Auffassung der Versicherung seien Befundmitteilungen und einfache Befundberichte vom ausführlichen Krankheits- oder Befundbericht abzugrenzen. Diese seien mit der Gebühr für die eigentliche Leistung abgegolten. Weiter wurde argumentiert, dass sowohl Befundmitteilungen als auch einfache Befundberichte nicht die Anforderungen erfüllten, die an einen ausführlichen Krankheits- oder Befundbericht zu stellen seien.
Damit stellte sich die entscheidende Frage:
Handelte es sich bei dem vorliegenden Bericht lediglich um eine einfache Befundmitteilung – oder erfüllte er die Voraussetzungen der GOÄ-Nr. 75?
Was sagt die GOÄ zur Nr. 75?
Die GOÄ-Nr. 75 erfasst den ausführlichen schriftlichen Krankheits- oder Befundbericht. Die Leistung ist von solchen schriftlichen Mitteilungen abzugrenzen, die lediglich Untersuchungsergebnisse oder einzelne Befunde weitergeben und keinen eigenständigen ausführlichen ärztlichen Bericht darstellen.
Für die Abgrenzung kommt es nicht allein darauf an, dass ein Schriftstück an einen anderen Arzt übermittelt wird. Entscheidend ist vielmehr der konkrete Inhalt und die ärztliche Ausarbeitung des Berichtes.
Abrechnungskriterien nach der Leistungslegende
Die Abrechnungskriterien, die allesamt erfüllt sein müssen, um einen nach GOÄ-Nr. 75 abrechnungsfähigen Befundbericht zu begründen, ergeben sich direkt aus der Leistungslegende der Ziffer:
- Angaben zur Anamnese
- Angaben zu dem bzw. den Befunden
- Epikritische Bewertung
- Angaben zur Therapie
Dabei ist zu beachten, dass Angaben zur Therapie nur fakultativ erforderlich sind. Eine Therapie muss somit nicht zwingend Bestandteil des Berichtes sein.
Anders ist dies bei den übrigen Bestandteilen: Anamnese, Befund und epikritische Bewertung müssen enthalten sein, damit die Voraussetzungen der GOÄ-Nr. 75 erfüllt werden.
Abgrenzung: Einfacher Befundbericht vs. ausführlicher Bericht nach Nr. 75
Die von der Versicherung vorgenommene Abgrenzung zwischen einem einfachen und einem ausführlichen Bericht ist grundsätzlich richtig – allerdings muss sie anhand des konkreten Inhalts des jeweiligen Berichtes erfolgen.
Eine reine Befundmitteilung kann beispielsweise darin bestehen, lediglich ein Untersuchungsergebnis mitzuteilen. Auch ein einfacher Befundbericht kann sich im Wesentlichen auf die Wiedergabe erhobener Befunde beschränken.
Der ausführliche Bericht nach Nr. 75 geht dagegen darüber hinaus.
Ein wesentliches Abgrenzungsmerkmal ist dabei die epikritische Bewertung. Die erhobenen Informationen werden nicht lediglich wiedergegeben, sondern individuell auf den Patienten bezogen ärztlich bewertet und in den Zusammenhang des Krankheitsgeschehens eingeordnet.
Damit unterscheidet sich der ausführliche Krankheits- oder Befundbericht von einer bloßen Befundmitteilung.
Für die Abrechnungsprüfung bedeutet dies: Es sollte anhand des konkreten Berichtes nachvollziehbar sein, dass die einzelnen Voraussetzungen der Leistungslegende erfüllt wurden. Im Mittelpunkt stehen dabei Anamnese, Befund und epikritische Bewertung.
Angaben zur Therapie können den Bericht ergänzen, sind aber nicht zwingende Voraussetzung.
Der konkrete Fall: Warum die Beanstandung unbegründet war
Der von uns erstellte Bericht beschränkte sich gerade nicht auf eine reine Befundmitteilung.
Vielmehr enthielt der Bericht die für die GOÄ-Nr. 75 maßgeblichen Bestandteile eines ausführlichen ärztlichen Berichtes:
- Anamnese
- Erhobene Befunde
- Individuelle ärztliche Beurteilung bzw. epikritische Bewertung
Damit waren die zwingend erforderlichen Inhalte der Leistungslegende erfüllt. Die vorhandenen Angaben wurden nicht lediglich zusammengetragen oder weitergeleitet. Vielmehr erfolgte eine individuelle ärztliche Bewertung des Patienten und seiner Befunde.
Unsere Argumentation gegenüber der Versicherung
Auf die Beanstandung haben wir hingewiesen, dass die GOÄ-Nr. 75 als Sammelposition für die im Rahmen der ärztlichen Kooperation erfolgenden ausführlichen Krankheits- und Befundberichte anzusehen ist. Soweit ein solcher ausführlicher Bericht im Rahmen der Behandlung erforderlich ist, kann die GOÄ-Nr. 75 entsprechend berechnet werden.
Dabei ist ausdrücklich zwischen dem ausführlichen schriftlichen Krankheits- und Befundbericht einerseits und der einfachen Befundmitteilung bzw. dem einfachen Befundbericht andererseits zu unterscheiden.
Wir haben gegenüber der Versicherung herausgestellt, dass der vorliegende Bericht gerade nicht lediglich einen Befund mitteilte.
Vielmehr enthielt er die nach der Leistungslegende erforderlichen Inhalte. Insbesondere lagen Angaben zur Anamnese, zu den erhobenen Befunden sowie eine individuelle epikritische Bewertung vor.
Damit waren die zwingenden Voraussetzungen der GOÄ-Nr. 75 erfüllt.
Fazit: Worauf es bei der GOÄ-Nr. 75 ankommt
Bei der GOÄ-Nr. 75 sollte in der Abrechnungsprüfung besonders sorgfältig zwischen einem einfachen Befundbericht und einem ausführlichen Krankheits- oder Befundbericht unterschieden werden.
Nicht jede schriftliche Mitteilung ist automatisch eine Leistung nach Nr. 75. Umgekehrt kann die GOÄ-Nr. 75 aber auch nicht allein deshalb gestrichen werden, weil im Zusammenhang mit dem Patienten bzw. der Patientin bereits andere Gebührenziffern berechnet wurden.
Entscheidend ist vielmehr, was der Bericht tatsächlich beinhaltet. Die Leistungslegende der GOÄ-Nr. 75 gibt hierfür klare Kriterien vor. Ein abrechnungsfähiger ausführlicher Krankheits- oder Befundbericht muss Angaben zur Anamnese, Angaben zu den Befunden und eine epikritische Bewertung enthalten. Angaben zur Therapie sind lediglich fakultativ.
Im vorliegenden Fall enthielt der Bericht eine Anamnese, die erhobenen Befunde und eine individuelle ärztliche Beurteilung. Damit waren die zwingend erforderlichen Bestandteile erfüllt. Der Bericht ging somit über eine reine Befundmitteilung bzw. einen einfachen Befundbericht hinaus.
Aus unserer Sicht war der Ansatz der GOÄ-Nr. 75 daher sachlich gerechtfertigt. Die pauschale Begründung der Versicherung, die Leistung sei bereits mit den anderen berechneten Gebührenziffern abgegolten, konnte angesichts des konkreten Inhalts des Berichtes nicht überzeugen.
Praxis-Tipp für Ihre Abrechnung
Bei der Abrechnung der GOÄ-Nr. 75 sollte der Bericht die einzelnen Leistungsbestandteile möglichst klar erkennen lassen. Dokumentieren Sie insbesondere:
- Anamnese – nachvollziehbar und patientenbezogen
- Befunde – vollständig und strukturiert
- Epikritische Bewertung – individuell und in den Krankheitszusammenhang eingeordnet
So lässt sich im Rahmen einer späteren Abrechnungsprüfung deutlich darstellen, warum es sich nicht lediglich um eine einfache Befundmitteilung, sondern um einen ausführlichen Krankheits- oder Befundbericht im Sinne der GOÄ-Nr. 75 handelt.
Sie haben Fragen zur Abrechnung der GOÄ-Nr. 75 oder zu ähnlichen Abrechnungsfällen? Wir unterstützen Sie gern.
PVS Westfalen-Nord, Telefon: 02533 299-0, E-Mail: info@pvs-wn.de
Weitere Kontaktmöglichkeiten finden Sie hier.
Informieren Sie sich hier zur Abrechnung der Ziffer 34.
Das Beitragsbild wurde mit Hilfe von KI erstellt.
